근골격계 미신들(Musculoskeletal Myths) 다섯번째- 급성 & 만성통증은 다 비슷한가?

근골격계 미신들(Musculoskeletal Myths) 다섯번째- 급성 & 만성통증은 다 비슷한가?

 

안녕하세요.

 

척추안정화 연구소 통합체형전문가 과정(PIT)과 기능적 움직임 패턴(FST)강사이자

Bodymove운동센터 대표 마혁빈입니다.

 

 

오늘은 근골격계 미신들(Musculoskeletal Myths)의 다섯번째 주제로

급성 & 만성통증은 비슷한가? 라는 주제로 얘기를 드리려고 합니다.

 

Myth #5 acute & chronic pain are similar?

통증은 조직 손상이나 위험을 알려주는 알람입니다.

 

뜨거운 물체를 본능적으로 피하는 것은 주변부에서 오는 자극과 반응을 포함하고 있습니다. 

이것은 말초신경계에서 중추 신경계 뇌까지의 상향조절로 이루어집니다.

 

급성 통증은 데카르트의 환원론적사고방법으로 이해할 수 있는데,

신체는 자극/부상 등의 신호를 보내는 입력(열, 기계, 화학)을 받고,

 

메시지를 뇌로 보내어 그것을 받고 최종적으로 응답하게 됩니다.

 

인체손상이 있는 부분에 통증 수용기가 활성화되어,이에 대한 정보를 중추신경계로

 

전달하여,최종적으로 뇌에서＇아프다＇라는 감각을 인식하는 과정이 통증으로

 

정의를 내리는 것이죠.

 

 

 

이러한  통증과 관련하여 뇌/몸이 나누어져 있는 것에 어떤 문제가 있을까?

 

통증은 보통 조직 손상이나 위협에 비례합니다. 

만성통증에서 손상은 초기 다쳤던 먼 과거에 있지만 그러나 통증은 계속 지속될수 있습니다. 

 

 

현재 느끼는 상처가 아픈 과거의 학습되어진 경험에서 오는 감정이 되기 때문입니

 

이것으로 인하여 통증역치 임계값은 낮아지고 무해한 자극에도 반응하여 통증을

 

느끼는 이질통이 생길수있습니다.

반복적으로 진행된 만성통증은 기능적,구조적 변화와 통증을 주는 신호가

왜곡된 과정을 겪은 신경교질세포(Neurogila:Glial cell) 에 의해 중개됩니다.

(중추신경계 조직을 지탱하며 신경전달물질을 조절하는 화학적 환경을 유지하는 세포)

 

 

신경교질세포는 신경계의90%를 차지하지만 정보를 전달하는  뉴런과는 달리

 

뉴런에 필요한 물질을 조절 하는 화학적 환경 의 항상성 유지에 기여하고

 

정보전달은 직접적으로 하지 못합니다.

 

점진적 노출훈련

(Graded Exposure Treatment)

 

만성 통증의 위협적인 요소를 줄이는 기본적인 치료는 점진적으로 외부환경에

 

노출시키는 훈련(GET)입니다.

 

이것은 행동적이며 육체적인 재조건화의 결합을 포함합니다. 

초기에 두려워하는 활동들(Fear movement)과 통증 내성(Tolerance)을 규정하기 위한

기준 테스트를 시작하여 환자들이 점진적으로 그들이 두려워하는 다양한 자극에

 

노출되면서 동작을 수행하기에  조금씩 안전한 경험을 하게 만들고 목표를 세우면서

 

자극에 노출되도록 정해야 합니다. 

 

 

만성통증환자들은 활동을 하는 것이 통증을 야기한다고 인지하고 있어 개인의 신체적

 

수행능력이 감소되고 두려움-회피 에 대한 믿음(Fear-avoidance Belief)과 고민들을

 

많이 가지고 있습니다.

위험 회피적인 믿음의 성격을 가지고 있는 사람들과 서로 문제에 관하여 논의하는 것은

이러한 방식의 직접적인 증거를 제공하는 것만큼 효과적이지 않습니다.

 

“점진적인 노출(Graded Exposure)”은 두려워하는 활동들에  특히 더 특이성이 있습니다.

점진적 노출(GET)을 하면서 환자는 두려워하는 자극에 노출되어지는 그들 자신만의 목표를

세우는 것이 필요합니다. 그런 다음 목표에 도달할 때까지 조직적으로 증가될 할당량에

 

동의합니다.

 

처음 할당량은 성공을 확실히 하기 위하여 역치이하 레벨의 낮은강도로 맞춰져야 합니다.

 

그것은 통증에 따라 나타나기보다는 시간에 따라 나타나고. 이것은 동기를 부여하고

긍정적인 재강화의 형태의 하나입니다.

 

환자의 진행은 지속적으로 체크하면서 문서화되어야 하고 각각의 치료 세션에서

 

평가되어야 합니다.

 

 

 이러한 급성통증환자의 접근법과는 틀린 만성환자들의 치료접근법과 관련하여

점진적 노출(Graded Exposure)방법에 대해 이와  관련하여 미국의 하버드대학의

심리학교수인 버러스 스키너(Burrhus F.Skinner)는

 

“어떤 행동에 대한 결과가 나쁘다면,그 행동이 반복되지않을 가능성이높고,결과가

좋으면 행동이 반복될 가능성이 높아진다”는 조작적 조건화(Operant

 

Conditioning)에 대하여 언급하였습니다.

 

즉 인간은 스스로 환경을 만들어 가는 것이 아니라 보상(Reward)처벌(Punishment)등의

 

강화(Reinforcement)원리에 의해 조성된다는 원리입니다.

 

 

조작적 조건화란(Operant Conditioning)

 

긍정적인 결과를 가져오는 행동을 계속 수행하도록하고 부정적인 결과나 행동을 하는 것을

 

피하도록 학습하도록 유도하여 적절한 행동시에는 보상(Reward)과 부정적인 결과를

 

낳는 행동에 대해서는 적절한  억제(처벌Punishment))을 통해 수의적으로

 

행동수정을 하는 것입니다.

 

 

개한테 먹이를 줄때마다 벨을 울리는 반복 숙달의 연습이 나중엔 벨만 울려도 학습된

 

행동패턴으로  개가 침을 흘리게 되는 파블로프의 개의 예시처럼  오래된

 

고전적 조건형성(Classic Conditioning)을 만성통증 환자들에게 적용해보면

 

동일한 장소 시간 상황에 대하여 근육의 긴장이 높아지거나 신체의 움직임 제한을

 

가지게 되는것등의 신체의 자동적이면서 반사적인 부정적인 반응이 나타날수있습니다. 

 

결과적으로 현재 처한 상황과 환경이” 신체에 무해하고 문제가 되지않는 자극”이지만 급성통증

 

과 비슷한”신체적인 반응과 제한”이 나타날수있다는것입니다.

고전적 조건화(Classic Conditioning)는 학습되어진 조건에 의해 통증이 생긴다는

관점에서 입력된정보(Input)가 유해하지않아도 학습된 정보들의 처리의 출력(Output)으로

 

인해 통증을 느낀다는 관점에서  현재의 만성 통증이론에 대입 해보면 올바른 접근방법은

 

아닐수 있습니다.

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예를들어 우리가 환자들을 치료적용시 단순하게 허리 디스크는 플랭크운동

 

어깨는 회전근개 운동이란 공식을 가지고 환자에게 적용하여 학습되어지는 정보들이

 

실제 환자에게 긍정적인 정보인지 부정적인 정보들인지에 유해한지 아닌지에 대한

 

판단과 결과에 대한 피드가 없이 단순하게 특정운동을 반복 숙달시키는 연습만을 시킨다면

 

그에따른 효과나 긍정반응이 나오지않을 가능성이 높고 오히려 더많은 문제요소들을

 

만들수있기때문입니다.

그래서 현재는 심리학자인 버러스 스키너(Burrhus F.Skinner)의 조작적 조건화이론을

만성통증환자들에게 적용하게 되었습니다다.

 

 

조작적 조건화(Operant Conditioning)이론은 일명 ‘스키너 박스(Skinner Box) ‘라는

 

스키너가 만든 쥐실험을 예를 들고있습니다.

자신이 고안한’스키너 박스’를 이용하여 상자내부에 배고픈 쥐를넣고 지렛대를 누르면

먹이가 나오도록 장치를 한다음 쥐의 행동을 관찰하는 실험이었습니다.

 

 

쥐가 우연히 지렛대를 누르게 되어 먹이가 나오는 것을 먹고 또 배가 고팠던 쥐는

 

다시 지렛대를 누를 때 먹이가 나온다는 것을 학습하게되었고 배가 고플때면 스스로

 

지렛대를 누르는 행동을 보였습니다.

 

 

지속적으로 동일한 자극에 반복 수행되어 학습이 되어버리는 파블로프의 개실험과는

틀리게 어떠한 행위를 했을때의 보상이 주어진다면 실험쥐는 먹이라는 그 보상을

 

얻기위한 행동 즉 지렛대를 누르는 행위를 강화하는 원리에 의해 반응 행동을 변화시켜

 

보상이나 처벌의 효과를 내도록 행동을 조건화 한다는 이론입니다.

 

행동의 결과에 따라 보상(Reward)은 행동의 증가,

처벌(Punishment)이 따르는 행동은 감소된다는 이론이죠.

 

 

환자의 건강한 행동을 강화하고 통증을 만드는 행동은 수정하는것을 목표로,

 

치료사가 환자가 말이나 행동으로 통증을 호소하고 통증과 연관된 수동적이고

 

의존적인 행동들을 보일 때 이에 대해서는 환자에게 확실하게 언급하고 주의를 시키면서

 

반대로 적극적이고 긍정적인 행동들을 보일때는 관심과 격려를 하는등

 

보상과 억제의 기법을 적절하게 사용함으로써 환자의 적극적인 활동을 증진시키는

 

치료접근법으로 사용해야합니다.

 

 

이러한 치료접근법은 통증의 신체적 원인보다는 만성통증환자들이 가지고있는

 

부정적인 통증과 관련된 두려움과 활동의 회피전략의 문제접근을 위해

 

생물 정신사회적 관점(BPS Model)에서 접근하여 통증해소보다는

 

환자의기능과 활동증진에 의한 통증의 완화전략을 만들어 주도록 유도해주는것입니다.

 

 

우리가 일반적으로 환자의 접근에서 치료사의 수많은 노력에 비해 환자의수동적이면서

 

적극적이지 않은 태도의 환자들이 실제적으로 임상효과를 얻기어렵다는 것을

 

많이 느낀다면 이러한 조작적 조건화이론은 중요할것입니다.

 

 

행동의 가치는 그행동을 끝까지 이루는데 있다.

-칭기즈칸-

 

 Reference)

 

1.smith, L. D.; Woodward, W. R. (1996). B. F. Skinner and Behaviorism in American Culture. Bethlehem, Pennsylvania: Lehigh University Press. ISBN 978-0-934223-40-9.

2. Skinner, B. F. (1948). Walden Two. New York: Macmillan Publishers. ISBN 0-87220-779-X. The science of human behavior is used to eliminate poverty, sexual expression, government as we know it, create a lifestyle without that such as war.

3. Skinner, B. F. (1972). Beyond Freedom and Dignity. Vintage Books. ISBN 

4. "Skinner, Burrhus Frederic". History of Behavior Analysis. Retrieved July 29, 2021.

5. Swenson, Christa (May 1999). "Burrhus Frederick Skinner". History of Psychology Archives. Archived from the original on April 4, 2007.

6.Vlaeyen, J.W.S., De Jong, J., Geilen, M., et al., 2001. Graded exposure in the treatment of pain-related fear: a replicated single case experimental design in four patients with chronic low back pain. Behav. Res. Ther. 39, 151e166.

7.Goubert, L., Francken, G., Crombez, G., et al., 2002. Exposure to physical movement in chronic back pain patients: no evidence for generalization across different movements. Behav. Res. Ther. 40, 415e429.