근골격계(Musculoskeletal) 미신 두번째(myth)

근골격계(Musculoskeletal) 미신 두번째(myth)

 

안녕하세요.

 

척추안정화 연구소 통합체형전문가 과정(PIT)과 기능적 움직임 패턴(FST)강사이자 

Bodymove운동센터 대표 마혁빈입니다.

오늘은 근골격계 미신들(Musculoskeletal Myths)이란 두번째 주제로 

영상의학적인(Imaging) 진단과 임상적 결과와의 연관성에 관련해서 언급해 보려고합니다.

Myth #2 미신두번째

the cause of musculoskeletal pain can be found on an X-Ray or MRI?

근골격계 통증의 원인은 X Ray나 MRI로 확인 할 수 있다?

 

 

특히 척추관련질환에서 적절한 허리관련 증상을 가진 환자의 

 

요추간판 탈출의 구조적인 증거는  90%이상  나타날수있다고 언급하지만. 

 

아이러니하게도, myelography, CAT-scans이나 MRI 같은 발전된 

 

영상의학적 이미징 기술을 적용시, 같은 양성의 결과들이

 

28-50% 무증상이 환자군들에게도 나타날수있다라고 합니다. 

 (Boden et al., 1990a; Brandt-Zawadzki et al., 1995; Hitselberger and Witten, 1994; Rothman et al)

 

또 목에서 진단 영상을 사용한 거짓 양성 비율은 75%에 달하는 

것으로 보고되었습니다 (Boden et a 1990b; Teresi et al.1987). 

 

무증상(Asymptomatic)환자에게 영상의학적인 이미징으로 확인된 

 

구조적병리의 존재는 미래 문제들의 더 많은 가능성들을 

 

예측하지는 못한다고 최근에 많은 연구에서 언급하고있습니다. 
  

 

활동적인 사람의 목퇴행성 관절질환의 경우 영상의학적 이미지에 

포커스를 두는 것이 좋은지는 생각해보아야 합니다.

Baras, C.J.D., Baker, L.C., Nov-Dec 2009. Health A. Magnetic resonance imaging and low back pain care for medicare patients. Millwood 28 

Borenstein 외 등은 67명의 무증상(Asymptomatic) 환자들에게 

허리 MRI를 시행한결과 그중 31%만이 추간판이나 척추관이 

비정상적인 진단학적결과가 나왔다고 언급하고있습니다.

그래서 MRI의 결과들은 미래의 LBP를 예측하지 못할뿐더러 

LBP를 가장 오래 앓은 환자개인들도 큰 해부학적인 비정상을 가지고 

있지 않았다고 얘기하고있습니다.

 

또한 일반적인 증상이 있는 환자의 허리 디스크 탈출의 구조적 증거는

 

 90% 이상 존재하지만 LBP의 통증에 대한 지속시간이 가장 긴 환자들이 

 

해부학적병리학적 구조에 가장 문제있는 사람은 아니었다고 보고하였습니다. 

(Boden 1990 Hitselberger and Witten 1984; Visel).
 

2015년도 에 나온 연구에서는 디스크손상중 가장 심각한 Sequestration의 

 

경우에도 자발적인 회귀(96%)를 보여준다라고 언급하고있습니다. 

 

 

또한 사지관절의 MRI결과에서도 증상없는(Asymptomatic)96명의 

 

엘리트 운동선수들의 어깨(수영선수와 배구선수)MRI를 평가한 결과 

 

회전근개파열의 유병률은 높았음에도 불구하고 5년후에 인터뷰된 운동선수들중 

 

아무도 주관적인 증상을 가지고있지않았고 

 

연구기간동안 어깨관련된 질환에 대한 평가나 치료가 

 

필요하지않았다라라고 언급하였습니다. (Connor et al., 2003).

또한30대이후 부터 무증상자들에게 나이가 들수록 증가되는

무릎반월판 퇴화가 있다고도 보고하였습니다.(Guten et al., 2002).

 

 

이런 결과들은 조직손상과 증상학적 문제 통증양상은 

일치하지 않을 가능성을 내포한다는 뜻을 반영합니다.

만약 환자가 MRI상 결과가 연골손상이 나와있다면 의사는 

병리학적 진단을 붙여 버리게 되고.이것은 환자의 심리상태와 

몸에 대한 부정적인 인식변화를 만들수있게 됩니다.

   
진단 영상의  적절한 사용과 조언은 종양, 감염, 의료 질병 또는 

골절의  적신호(Red flag)검사 또는 이력이 있는 환자에게 있습니다.

 또한 보존적인 치료에 반응하지 않는 신경근병증(Neuropathic Pain)에 

해당되는 경우에 적용할수있습니다.

최근의 흐름에서도 이러한 영상의학적결과와 실제임상증상과의

 

연관성과 방향에 대해서 MRI자체만으로 환자들에게 수술적인 개입을 위한 

 

근거로 사용되어서는 안된다라고 얘기하고 있습니다.

 

이와 관련하여 2017년도 관련 연구논문에서는 방사선학적소견이

 

종종 병리해부학적 소견 및 임상 증상과의 상관관계가 부족하기 때문에 

 

LBP의 대부분의 경우 특정 병인을 확립

 

하는 것은 여전히 어려운 과제가 된다라고 언급하고 있습니다.(1)

 

또한 의사가 MRI나X레이상에서 보는 구조적 병리나 해부학적 문제를 

 

환자에게 직접적으로 언급한 순간  환자의 불안 심리를 자극하게 되고 

 

또한 대다수의 환자들이 영상학적인 결과가 실제 본인이 가지고있는 

 

신체검사결과보다 더 중요하고 치료에 중요하다고 생각하는 

 

경향 때문에 적절한 치료전략의 오류가 생길수있다라고 얘기하고 있습니다.(2)

 

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이것은 환자스스로 신체기능적 평가를 바탕으로 한 증상이 심하지않아도 

 

검사결과에 따른 심리적 불안과 스트레스에 노출되고 

 

만성통증으로서의 조건을 만들어 낼수가 있습니다.

아직까지도 진단학적 영상의 거의 대부분이 여전히 LBP의 의료 관리를 

 

주도적으로 안내하고 50 % 이상 부적절하게 처방되는 경향이 있습니다.(3) 

 
영상의학적이미징 결과는 임상의와 환자에게 오해의 소지가 있을 수 있습니다. 

 

자기 공명 영상 (MRI)을 시행 한 141 명의 연속적인 아급성 LBP 환자를 대상으로 한

 

최근 연구에 따르면 허리 증상이 영상 결과와 관련성이 부족한것으로 나타났습니다. 

다리 통증과 MRI 결과 사이의 관계는 특정 병리학 적 측면 (예 : osteophytes, disk herniation)과 

 

더 관련이 있었지만 여전히 영상의학적 이미징 결과 차이의 31 % 만으로만 

 

설명이 가능하다고 얘기하고 있습니다. 

 

이는 다리 통증과 이러한 증상을 일으키는 

 

가능한 신체 구조 사이의 비교적 작은 연관성을 나타냅니다.(4)

앞에서도 언급했던 진단학적영상의 ‘양성Positive’ 결과에 대한 환자의 개념은 

 

부적절한 치료 기대치를 유발할 수 있다고 합니다. 

LBP 같은 척추통증의 증상에 대해 신경외과를 얘기 한 환자 중 52 %는 

증상이 없더라도 영상의학적이미징의 이상유무에 따라 수술을 받기를 

수용했다고 보고하기도 했습니다.(5)

'양성Positive’ 영상의학적 이미징 결과에 대한 진단은 적절한 치료 옵션이 

아니더라도  환자들을 수술대로 밀어 넣고있습니다. 

대조적으로, 일부 환자들은 자신의 증상과 병리 해부학 적 조직 사이의 관계를 

이해하는 것을 중요시하며,이것은 재활 프로그램 처방에 대한 순응도를 향상시킵니다. (6)

LBP 관리를 위한 이미징의 부적절한 사용은 비용을 포함한 여러 의료 측면에 

 

부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

 

 결과적으로, 현명하게 치료적중재를 선택하는 것은

 

불필요한 영상의학적 진단이 수술로의 전환을 증가시키고, 

 

신체적 및 심리 사회적 결과를 악화시키고,  불필요한 경제적비용을 유발할 수 있기 때문에 

 

비 특이적 LBP 환자의 척추 영상을 절대적으로 신뢰하는것은 피하는 것이 좋습니다.(7)

 

흥미롭게도, 이러한 부담은 재활을 먼저 선행적으로 적용함으로써 반전이 되어질 수 있습니다. 

물리 치료가 영상의학적 이미징과는 달리 첫 번째 관리 전략으로 재활치료가 

 

도입되었을 때 건강관련한 비용이 절감 된 것으로 나타났습니다.(8)

허리의 약간의 불편함을 느껴 병원으로 가사 영상의학적 진단을 통한 

“허리퇴행” “디스크탈출”이라는 의사의 단어한마디에 의해 

보존적인 치료방법으로 중재할 수 있는 가능성을 없애버리는 

행위는 스스로에게 안좋은 결과를 만들어 낼것입니다.  

가장 긍정적인 치료 결과는 병리학적문제와 진단학적결과는 

 

최소한의 정보로 수용하고 각각자신의 철학과 임상적이론과 

 

분류 방법을 가지고 환자를,  세분화시켜 치료적 중재를 적용 하는 것이 

 

더욱더 좋은 임상효과를 얻어낼수가 있습니다.(9)

 

 

Reference)

(1)   Koppenhaver SL, Fritz JM, Hebert JJ, et al. Association between history and physical examination factors and change in lumbar multifidus
muscle thickness after spinal manipulation in patients with low back pain. J Electromyogr Kinesiol. 2012

(2)Espeland A, Baerheim A, Albrektsen G, et al. Patients’ views on importance and usefulness of plain radiography for low back pain. Spine. 2001;

(3)Salari H, Ostovar R, Esfandiari A, et al. Evidence for policy making: clinical appropriateness study of lumbar spine MRI prescriptions using RAND appropriateness method. Int J Health Policy Manage. 2013

(4)Jensen OK, Nielsen CV, Sørensen JS, et al. Back pain was less explained than leg pain: a cross-sectional study using magnetic resonance imaging in low back pain patients with and without radiculopathy. BMC Musculoskeletal Disord. 2015

(5)Franz EW, Bentley JN, Yee PPS,etal. Patient misconceptions concerning lumbar spondylosis diagnosis and treatment. J Neurosurg Spine. 2015

(6)Cecchi F, Pasquini G, Paperini A, et al. Predictors of response to exercise therapy for chronic low back pain: result of a prospective study with one year follow-up. Eur J Phys Rehabil Med. 2014

(7) Flynn TW. Appropriate use of diagnostic imaging in low back pain – a reminder that unnecessary imaging may do as much harm as good. J Orthop Sports Phys Ther. 2011

(8)Fritz JM, Brennan GP, Hunter SJ. Physical therapy or advanced imaging as first management strategy following a new consultation for low back pain in primary care: associations with future health care utilization and charges. Health Serv Res. 2015

(9)Karayannis NV, Jull GA, Hodges PW. Physiotherapy movement based classification approaches to low back pain: comparison of subgroups through review and developer/expert survey. BMC Musculoskeletal Disord. 2012